Les traitements de la dépendance à l'alcool

La dépendance à l’alcool se soigne. Il n’existe pas une solution unique, mais une combinaison d’approches, adaptée à chaque personne.

Deux objectifs possibles : arrêter ou réduire

Pendant longtemps, le seul objectif proposé était l’abstinence totale et à vie. Cette exigence a découragé un certain nombre de personnes de commencer des soins. Un objectif de réduction de la consommation est désormais proposé à côté de l’abstinence : il est plus facilement acceptable pour une partie des personnes qui ne souhaitent pas, dans un premier temps, arrêter complètement. Le but est alors de revenir à une consommation à moindre risque.

Les recommandations de la Société française d’alcoologie (SFA, version actualisée en 2023) vont dans le même sens : lors de la première évaluation, il est recommandé d’accepter l’objectif choisi par la personne. Elles précisent aussi que l’abstinence reste l’objectif le plus sûr pour la plupart des personnes dépendantes à l’alcool, ainsi que pour celles qui ont, en plus, une maladie physique ou psychique importante, comme une dépression ou une maladie du foie liée à l’alcool.

Le choix de l’objectif n’est donc pas un examen à réussir. Il se discute avec le médecin, et il peut évoluer : on peut commencer par réduire, puis décider d’arrêter. Les traitements médicamenteux ne sont d’ailleurs pas les mêmes selon l’objectif retenu, comme on le verra plus bas.

L’accompagnement, le socle du soin

Comprendre sa dépendance, gérer ses émotions autrement, retrouver de la confiance : c’est le cœur du soin.

La conférence de consensus de 2001 sur l’accompagnement après un sevrage, organisée par l’ANAES et la SFA et publiée par la Haute Autorité de santé (HAS), le dit clairement : le soutien psychologique est le fondement même de la prise en charge de toute personne en difficulté avec l’alcool. Ce texte ancien reste une référence sur ce point. Il recommande d’encourager les thérapies cognitives et comportementales (TCC), qui ont fait l’objet d’évaluations positives. Il ajoute que la rencontre avec un groupe d’entraide doit toujours être proposée.

Plusieurs approches psychothérapeutiques ont montré une certaine efficacité :

• les thérapies cognitives et comportementales ;
• la thérapie des contingences, qui consiste à proposer des récompenses pour soutenir l’abstinence ;
• la méditation de pleine conscience.

Le suivi psychosocial est essentiel tout au long d’un traitement médicamenteux : un médicament ne peut pas être la seule intervention. C’est pour cette raison que tous les médicaments présentés ci-dessous sont prescrits dans une prise en charge globale, avec un suivi psychologique ou psychosocial.

Traiter le sevrage

Quand une personne dépendante arrête de boire, son corps peut réagir : c’est le syndrome de sevrage. Selon les recommandations de la SFA (2023), les benzodiazépines restent le traitement médicamenteux de première intention du syndrome de sevrage. Leur prescription est adaptée aux symptômes et encadrée par une surveillance médicale régulière.

Le sevrage peut, le plus souvent, se faire en ambulatoire, dans son milieu de vie habituel, avec un suivi rapproché. Une hospitalisation est indiquée dans certaines situations, par exemple en cas d’antécédent de crise convulsive ou de confusion lors d’un sevrage précédent.

Tout ce qu’il faut savoir sur cette étape est détaillé dans notre page sur le sevrage de l’alcool.

Les médicaments pour maintenir l’abstinence

Une fois le sevrage passé, certains médicaments aident à ne pas reprendre l’alcool. Selon la HAS (avis de 2018), trois médicaments sont utilisés pour maintenir l’abstinence, dans une prise en charge globale qui comprend un suivi psychologique. Tous sont sur prescription : le médecin choisit avec vous, en fonction de votre santé, de vos autres traitements et de votre objectif.

Acamprosate (Aotal)

L’acamprosate est un traitement de première intention du maintien de l’abstinence. Sa notice précise qu’il doit être associé à une prise en charge psychologique et commencé dès que possible après l’arrêt de l’alcool.

Deux points sont utiles à connaître :

• l’acamprosate ne traite pas les symptômes du sevrage : il intervient après ;
• une reprise ponctuelle d’alcool n’oblige pas à arrêter le traitement.

Comme tout médicament, il a des contre-indications, que le médecin vérifie avant de le prescrire.

Naltrexone

La naltrexone est, elle aussi, un traitement de première intention du maintien de l’abstinence. D’après sa notice, elle ne se commence qu’après plusieurs jours sans alcool, une fois le sevrage réalisé.

Elle est contre-indiquée avec les opiacés : en cas de dépendance aux opiacés, ou avec un médicament qui en contient ou avec la méthadone. Elle ne convient pas non plus en cas d’hépatite aiguë ou d’insuffisance hépatique, et le foie est surveillé par des examens avant et pendant le traitement. Signalez toujours au médecin l’ensemble de vos traitements, y compris les antidouleurs.

Acamprosate ou naltrexone ?

Les deux références françaises ne mettent pas l’accent au même endroit :

• selon la SFA (2023), l’acamprosate semble plus efficace pour maintenir une abstinence stricte, alors que la naltrexone permet de mieux éviter les dérapages vers de fortes consommations ;
• selon la HAS (2018), une méta-analyse ne montre pas de différence significative entre les deux sur l’abstinence et la rechute.

En pratique, le choix entre les deux se fait avec le médecin, selon votre situation et vos priorités.

Disulfirame (Espéral)

Le disulfirame est un traitement de deuxième intention, en raison de ses effets antabuse (HAS, 2018). Il peut être proposé à des personnes motivées pour maintenir l’abstinence et informées du risque d’effet antabuse.

L’effet antabuse est une réaction qui survient quand on boit de l’alcool sous disulfirame, même en petite quantité. D’après la notice, il faut se méfier de l’alcool présent dans d’autres médicaments (notamment les solutions buvables), dans l’alimentation. La réaction associe chaleur, rougeur, vomissements et accélération du cœur. Des réactions plus sévères, cardiaques, respiratoires ou neurologiques, ont été rapportées. Elles peuvent survenir jusqu’à deux semaines après l’arrêt du traitement.

Les médicaments pour réduire la consommation

Quand l’objectif est de boire moins plutôt que d’arrêter, d’autres médicaments existent. Le nalméfène et le baclofène sont indiqués dans la réduction de la consommation.

Nalméfène (Selincro)

Selon la HAS (avis de 2021), le nalméfène est le médicament de première intention dans la réduction de la consommation d’alcool. Il s’adresse aux adultes dépendants qui ont une consommation à risque élevé, sans symptômes physiques de sevrage et sans besoin de sevrage immédiat. Il est toujours associé à un suivi psychosocial continu.

D’après son information produit européenne (EMA), il se commence seulement si la consommation reste élevée pendant environ deux semaines après la première évaluation. Il se prend à la demande, les jours où la personne perçoit un risque de boire. Il est contre-indiqué chez les personnes qui prennent des opioïdes ou qui en sont dépendantes.

Le traitement repose sur une décision partagée entre le médecin et la personne, après une information loyale sur les différentes options et sur la tolérance du médicament, notamment les risques de dissociation rapportés dans les études.

Baclofène (Baclocur)

Le baclofène est autorisé pour réduire la consommation d’alcool chez l’adulte dépendant qui a une consommation à risque élevé, après échec des autres traitements médicamenteux, en complément d’un suivi psychosocial. La HAS le présente comme une option thérapeutique de dernier recours (2019 et 2020).

Ce traitement demande un suivi médical rapproché, surtout au début, quand le médecin ajuste progressivement le traitement pour chaque personne. L’ANSM (2021, mise à jour en 2024) recommande d’évaluer régulièrement son efficacité et sa tolérance pendant cette phase. Des risques de chute, de convulsions, de dépression respiratoire et d’apnée du sommeil sont aussi signalés.

Le baclofène ne s’arrête jamais brutalement : un arrêt brutal peut provoquer un syndrome de sevrage grave. Sa notice prévoit une diminution progressive, avec le médecin. L’alcool augmente aussi son effet sédatif, ce qui peut rendre dangereuse la conduite.